Valoración gineco-obstétrica — primera vez

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1. Padecimiento actual

1.1 Alteraciones menstruales

FUM (fecha de última menstruación): [dd/mm/aaaa]

Duración del ciclo: [días] · Días de sangrado: [días]

Alteraciones menstruales presentes:

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1.2 Dolor pélvico

Localización:

• Fosa ilíaca derecha
• Fosa ilíaca izquierda
• Hipogastrio
• Difuso

Irradiación:

• Sin irradiación
• Lumbar
• Muslos
• Otra: [especificar]

Relación con el ciclo:

• Perimenstrual
• Ovulatorio
• Constante
• Sin relación

Tiempo de evolución: [Especificar...]

Intensidad del dolor (escala EVA):

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1.3 Flujo vaginal

Presencia de flujo anormal:

• Sí
• No

Caracterización del flujo:

Color:

• Transparente / blanquecino
• Amarillo / verdoso
• Grisáceo
• Café / hemático

Olor:

• Sin olor particular
• Fétido / pescado
• Agrio / ácido
• Otro: [especificar]

Consistencia:

• Acuoso
• Espeso / grumoso
• Homogéneo
• Espumoso

Cantidad:

• Escasa
• Moderada
• Abundante
• Variable

Tiempo de evolución del flujo: [Especificar...]

Síntomas acompañantes (prurito, ardor, disuria): [Describir...]

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1.4 Dispareunia

Presencia:

• Ausente
• Presente

Tipo:

• Superficial (introital)
• Profunda
• Ambas

Tiempo de evolución: [Especificar...]

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2. Exploración pélvica

2.1 Inspección vulvar

Aspecto general:

• Sin alteraciones
• Con hallazgos

Hallazgos en vulva:

• Eritema / edema
• Leucoplaquia / lesión blanca
• Condilomas / verrugas
• Úlceras o erosiones
• Atrofia vulvar
• Otro: [especificar]

Descripción adicional de hallazgos vulvares: [Describir...]

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2.2 Especuloscopía

Citología cervical (Papanicolaou):

• Realizada en esta consulta
• No realizada
• Pendiente

Fecha de última citología previa: [dd/mm/aaaa]

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2.3 Tacto bimanual

Tamaño uterino:

• Normal
• Aumentado
• Disminuido

Notas: [Notas...]

Posición uterina:

• AVF
• RVF
• Medioposición

Notas: [Notas...]

Movilidad uterina:

• Normal
• Restringida

Notas: [Notas...]

Dolor a la movilización cervical:

• Ausente
• Presente

Notas: [Notas...]

Anexo derecho:

• Normal
• Masa palpable
• Dolor

Notas: [Notas...]

Anexo izquierdo:

• Normal
• Masa palpable
• Dolor

Notas: [Notas...]

Observaciones adicionales (tacto bimanual): [Describir...]

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3. Exploración mamaria

3.1 Inspección

Inspección estática:

• Sin alteraciones
• Con hallazgos

Inspección dinámica (maniobras):

• Sin alteraciones
• Con hallazgos

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3.2 Palpación

En caso de secreción por el pezón:

Características:

• Transparente
• Lechosa
• Serosa
• Hemática
• Purulenta

Presentación:

• Espontánea
• Provocada
• Unilateral
• Bilateral

En caso de masa palpable:

Localización (cuadrante): [Especificar cuadrante...]

Tamaño estimado: [cm]

Consistencia:

• Blanda
• Elástica
• Dura

Límites:

• Bien definidos
• Mal definidos

Movilidad:

• Móvil
• Fija

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4. Impresión clínica

Impresión diagnóstica ginecológica: [Describir...]

Hallazgos relevantes y correlación clínica: [Describir...]

Estudios complementarios sugeridos:

• Citología cervical (Papanicolaou)
• Colposcopía
• Ultrasonido pélvico / transvaginal
• Ultrasonido mamario
• Mastografía
• Cultivo de secreción vaginal
• Panel de infecciones de transmisión sexual
• Otro: [especificar]

Plan y conducta a seguir: [Describir...]

Referencia / interconsulta: [Especificar si aplica...]