Papanicolaou

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Antecedentes ginecológicos relevantes

Menarca: [Edad en años]

Ritmo menstrual: [días] días de sangrado / [días] días de ciclo

Fecha de última menstruación (FUM): [dd/mm/aaaa]

Inicio de vida sexual activa (IVSA): [Edad en años]

Número de parejas sexuales: [ ]

Método anticonceptivo actual:

• Ninguno
• Hormonal oral
• Hormonal inyectable
• DIU de cobre
• DIU hormonal (Mirena / Kyleena)
• Implante subdérmico
• Preservativo
• Otro: [especificar]

Gestas previas: G*[ ]* P*[ ]* A*[ ]* C*[ ]* (G = gestas, P = partos, A = abortos, C = cesáreas)

Historial de tamizaje cervical

Último Papanicolaou: [dd/mm/aaaa]

Resultado de último Papanicolaou:

• Normal / NILM
• ASC-US
• LIEBG (LSIL)
• LIEAG (HSIL)
• ASC-H
• Otro: [especificar]
• Desconocido

Última prueba de VPH: [dd/mm/aaaa]

Resultado de última prueba de VPH:

• Negativo
• Positivo — Genotipo: [ ]
• No realizada
• Desconocido

Antecedente de colposcopía previa:

• No
• Sí — Fecha: [dd/mm/aaaa] Resultado: [ ]

Antecedente de tratamiento cervical previo (crioterapia, LEEP, conización):

• No
• Sí — Tipo: [ ] Fecha: [dd/mm/aaaa]

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Sintomatología actual

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Exploración ginecológica

Genitales externos

Hallazgos:

• Sin alteraciones
• Con hallazgos — Describir: [ ]

Especuloscopía

Cuello uterino — Aspecto general:

• Normal
• Anormal

Hallazgos en cuello uterino:

• Sin lesiones visibles
• Ectropión
• Sangrado al contacto
• Lesión exofítica
• Lesión acetoblanca
• Leucoplasia
• Puntilleo
• Mosaico
• Pólipo endocervical
• Otro: [especificar]

Orificio cervical externo:

• Puntiforme
• En hendidura
• Abierto

Secreción cervical:

• Ausente
• Moco claro
• Purulenta
• Hemática
• Otra: [especificar]

Paredes vaginales:

• Sin alteraciones
• Con hallazgos — Describir: [ ]

Fondos de saco:

• Libres
• Ocupados — Describir: [ ]

Procedimientos realizados

Papanicolaou (citología cervical):

• Tomado
• No tomado — Motivo: [ ]

Prueba de VPH:

• Tomada
• No tomada
• No indicada

Colposcopía:

• Realizada
• No realizada
• No indicada

Hallazgos colposcópicos (si se realizó):

• Satisfactoria (zona de transformación visible)

• No satisfactoria

• Normal / sin hallazgos anormales

• Hallazgos anormales menores (epitelio acetoblanco tenue, mosaico fino, puntilleo fino)

• Hallazgos anormales mayores (epitelio acetoblanco denso, mosaico grueso, puntilleo grueso, vasos atípicos)

• Sospecha de invasión

Biopsia cervical tomada:

• No
• Sí — Número de muestras: [ ] Localización: [ ]

Otros procedimientos realizados: [ ]

Tacto bimanual (si se realiza)

Tacto bimanual realizado:

• Sí
• No

Útero:

• Tamaño normal
• Aumentado de tamaño
• AVF
• RVF
• Móvil
• Fijo
• Doloroso a la movilización

Anexos:

• Sin alteraciones
• Masa palpable — Lado: [ ] Características: [ ]
• Dolor anexial — Lado: [ ]

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Plan

Fecha esperada de resultados de Papanicolaou: [dd/mm/aaaa]

Fecha esperada de resultados de VPH (si se tomó): [dd/mm/aaaa]

Fecha esperada de resultados de biopsia (si se tomó): [dd/mm/aaaa]

Conducta según hallazgos:

• Continuar tamizaje habitual
• Citar para revisión de resultados
• Referir a colposcopía
• Referir a clínica de displasias
• Otro: [especificar]

Indicaciones adicionales: [ ]

Próxima cita programada: [dd/mm/aaaa]