Primera consulta prenatal — Semanas 6–12

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Antecedentes gineco-obstétricos

Menarca: [Edad en años]

Ritmo menstrual: [días] días de sangrado / [días] días de ciclo

Inicio de vida sexual activa (IVSA): [Edad en años]

Número de parejas sexuales: [ ]

Método anticonceptivo previo:

• Ninguno
• Hormonal oral
• Hormonal inyectable
• DIU
• Implante subdérmico
• Preservativo
• Otro: [especificar]

Último Papanicolaou: [dd/mm/aaaa]

Resultado de último Papanicolaou: [ ]

Gestas previas

Fórmula obstétrica: G*[gestas]* P*[partos]* A*[abortos]* C*[cesáreas]*

Complicaciones obstétricas previas relevantes: [Describir...]

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Embarazo actual

Fecha de última menstruación (FUM): [dd/mm/aaaa]

FUM confiable:

• Sí
• No

Fecha probable de parto (FPP): [dd/mm/aaaa]

Semanas de gestación al momento de la consulta: [ ] SDG

Embarazo planeado:

• Sí
• No

Embarazo deseado:

• Sí
• No

Fecha de prueba positiva: [dd/mm/aaaa]

Método de confirmación:

• Prueba urinaria
• β-hCG sérica
• Ultrasonido

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Sintomatología actual

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Exploración obstétrica

Altura de fondo uterino (cm): [ ]

Frecuencia cardíaca fetal (lpm): [ ]

Método de detección de FCF:

• Doppler
• Ultrasonido
• No valorable por SDG

Hallazgos relevantes: [Describir...]

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Tamizaje de riesgo obstétrico

Clasificación de riesgo:

• Embarazo de bajo riesgo
• Embarazo de alto riesgo

Observaciones sobre riesgo: [Describir...]

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Plan

Datos de alarma obstétrica explicados a la paciente:

• Sí
• No

Ácido fólico indicado:

• Sí (dosis: [ ])
• Ya lo tomaba previamente

Suplementación adicional indicada: [ ]

Estudios de primer trimestre solicitados:

• Biometría hemática completa
• Grupo sanguíneo y Rh
• Glucosa en ayuno
• Examen general de orina / urocultivo
• VDRL / RPR
• VIH (previa consejería y consentimiento)
• Hepatitis B (HBsAg)
• Ultrasonido obstétrico de primer trimestre
• Tamizaje combinado de primer trimestre
• Otros: [especificar]

Referencia a otro nivel de atención:

• No requerida
• Sí — Motivo: [ ]

Próxima cita programada: [dd/mm/aaaa]