Atención general integral – adultos

Primera vez · Medicina familiar y general

1. Padecimiento actual

Evolución

Fecha de inicio: [dd/mm/aaaa] Tiempo de evolución: [ ] días

Descripción cronológica del padecimiento:

[Describir la secuencia temporal de los síntomas: cuándo y cómo inició, cómo ha progresado, si ha habido remisiones o exacerbaciones...]

Características de los síntomas principales

Síntoma 1	Síntoma 2 (si aplica)
Localización: [Especificar...]	Localización: [Especificar...]
Irradiación: [Especificar...]	—
Calidad / tipo: [Especificar...]	Calidad / tipo: [Especificar...]
Intensidad (0–10): [0–10]	Intensidad (0–10): [0–10]
Duración / frecuencia: [Especificar...]	Duración / frecuencia: [Especificar...]
Factores que agravan: [Especificar...]	Factores que agravan / alivian: [Especificar...]
Factores que alivian: [Especificar...]	—
Síntomas acompañantes: [Especificar...]	—

Tratamientos previos

¿Ha recibido tratamiento para este padecimiento?

Medicamentos utilizados (nombre, dosis, duración):

[Especificar...]

Resultado / respuesta al tratamiento:

[Especificar...]

Estudios o procedimientos previos relacionados:

[Especificar...]

2. Revisión por aparatos y sistemas

Marcar Sí o No para cada síntoma. Agregar observaciones cuando sea positivo.

Sistema	Síntoma	Observaciones
Generales	Fiebre / escalofríos	[Observaciones...]
	Pérdida de peso	[Observaciones...]
	Fatiga / astenia	[Observaciones...]
	Diaforesis nocturna	[Observaciones...]
Respiratorio	Tos	[Observaciones...]
	Disnea	[Observaciones...]
	Sibilancias	[Observaciones...]
	Hemoptisis	[Observaciones...]
Cardiovascular	Palpitaciones	[Observaciones...]
	Dolor torácico	[Observaciones...]
	Edema de miembros	[Observaciones...]
	Síncope / presíncope	[Observaciones...]
Gastrointestinal	Náusea / vómito	[Observaciones...]
	Dolor abdominal	[Observaciones...]
	Cambio en hábito intestinal	[Observaciones...]
	Sangrado digestivo	[Observaciones...]
Genitourinario	Disuria / polaquiuria	[Observaciones...]
	Hematuria	[Observaciones...]
	Incontinencia	[Observaciones...]
	Descarga / secreción	[Observaciones...]
Neurológico	Cefalea	[Observaciones...]
	Mareo / vértigo	[Observaciones...]
	Alteración de la memoria	[Observaciones...]
	Parestesias / debilidad focal	[Observaciones...]
Musculoesquelético	Dolor articular	[Observaciones...]
	Rigidez matutina	[Observaciones...]
	Debilidad muscular	[Observaciones...]
	Limitación funcional	[Observaciones...]

3. Exploración física

Documentar hallazgos positivos y negativos relevantes en cada región.

Inspección general

[Estado general, facies, postura / marcha, estado de conciencia y orientación del paciente...]

Cabeza y cuello

Cráneo / cuero cabelludo: [Especificar...]

Ojos (pupilas, escleras, conjuntivas): [Especificar...]

Oídos / nariz / cavidad oral / faringe: [Especificar...]

Cuello – adenopatías, tiroides, pulsos carotídeos, ingurgitación yugular: [Especificar...]

Tórax / cardiopulmonar

Inspección torácica: [Especificar...]

Auscultación pulmonar (murmullo vesicular, ruidos adventicios): [Especificar...]

Auscultación cardiaca (ritmo, ruidos, soplos): [Especificar...]

Percusión: [Especificar...]

Palpación (frémito, dolor a la palpación): [Especificar...]

Abdomen

Inspección (forma, cicatrices, distensión): [Especificar...]

Auscultación (peristalsis): [Especificar...]

Percusión (timpanismo, matidez): [Especificar...]

Palpación superficial y profunda: [Especificar...]

Hepatomegalia / esplenomegalia / masas / dolor: [Especificar...]

Signo de Murphy / McBurney / otros signos: [Especificar...]

Extremidades

Superiores (tono, fuerza, pulsos, edema, llenado capilar): [Especificar...]

Inferiores (tono, fuerza, pulsos, edema, várices, llenado capilar): [Especificar...]

Neurológico

Pares craneales (hallazgos relevantes): [Especificar...]

Fuerza y tono muscular (4 extremidades): [Especificar...]

Reflejos osteotendinosos: [Especificar...]

Sensibilidad (táctil, álgica, vibratoria): [Especificar...]

Coordinación / Romberg: [Especificar...]

Signos meníngeos: [Especificar...]